歯科人間ドック
問 診 表
___年___月___日
わかるところだけ、いくつでも〇印を、または、お考えをご記入ください。
１ お口の状態について
| 1. | 痛い事があった |
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イ. 歯 ロ. 歯肉 ハ. 顎 ニ. 舌 ホ. 頬 ヘ. 無い | |
| 2. | 歯肉から血が出た |
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イ. ハミガキの時 ロ. 自然に ハ. 無い | |
| 3. | 顎関節に異常があった |
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イ. 痛い ロ. 音がする ハ. 口が開かない ニ. 無い | |
| 4. | 噛み合わせが気になる |
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イ. ハイ ロ. イイエ | |
| 5. | 歯の色が気になる |
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イ. ハイ ロ. イイエ | |
| 6. | 口臭がする |
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イ. 自分で思う ロ. 他人から言われる ハ. 判らない ニ. 無い | |
| 7. | 最近腫れて来た |
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イ. 頬 ロ. 舌 ハ. 肉 ニ. その他 ホ. 判らない ヘ. 無い | |
| 8. | 今、入れ歯をしている |
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イ. ハイ ロ. イイエ | |
| 9. | その他に気になること |
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2 身体の状態やご家族について
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1.
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次の病気にかかった |
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イ. 心臓 ロ. 血液 ハ. 糖尿病 ニ. 高血圧 ホ. 低血圧 ヘ. 性病 ト. 肝臓（A型・B型・C型・他） チ. 腎臓 リ. 結核 ヌ. 喘息 ル. エイズ ヲ. その他______________ ワ. 無い |
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2.
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アレルギーである |
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イ. ハイ （薬・食べ物・金属・麻酔・他________ ） ロ. イイエ ハ. ワカラナイ |
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3.
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薬を飲んでいる |
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イ. ハイ（_____年から 病名___________） ロ. イイエ |
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4.
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妊娠している |
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イ. ハイ（_____ヶ月） ロ. イイエ ハ. ワカラナイ |
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5.
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首や肩がよくコル |
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イ. ハイ ロ. イイエ | |
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6.
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腰が悪い |
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イ. ハイ ロ. イイエ | |
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7.
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病気ではないと診断されるが、 時々、体調不良だ |
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イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ | |
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8.
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両親は虫歯が多かった |
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イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ | |
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9.
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両親は歯周病だった |
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イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ | |
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10.
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両親は義歯だった。 |
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イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ | |
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11.
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親戚で癌になった者が？ |
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イ. いる ロ. いない ハ. 知らない | |
| その他に気になること |
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3 生活習慣について
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1.
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規則正しい生活や、運動をしている |
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イ. ハイ ロ. イイエ | |
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2.
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タバコを吸う |
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イ. 一日に0〜9本 ロ. 10本以上 ハ. 吸わない |
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3.
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過去の喫煙習慣 |
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一日に___本位で、____年間位 | |
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4.
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酒を飲む |
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イ. 一日量 ___ 位、___ 日位／1週間 ロ. イイエ |
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5.
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食べ物に好き嫌いがある |
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イ. ハイ ロ. イイエ | |
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6.
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甘いもの（飲み物も）が好き |
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イ. ハイ ロ. イイエ ハ. あまりとらない |
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7.
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甘いものをとる時は？ |
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イ.食事かデザート時 ロ.10時 ハ.3時 ニ.寝る前 ホ.寝ながら ヘ.時間は決めていない ト.欲しくなるとすぐ チ.いつもアメを口に入れている リ.ダラダラとらない |
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8.
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栄養に気をつけている |
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イ. ハイ ロ. イイエ ハ ワカラナイ | |
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9.
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食事は、多く、噛むようにしている |
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イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ | |
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10.
|
健康な生活習慣が、 病気を予防すると思う |
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イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ | |
| 11. | 良く噛むと、 癌の予防にとても役立つと思う |
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イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ | |
| 12. | 歯磨きについて |
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イ. 一日__ 回位（朝・昼・夜・寝る前・食後） ロ. 決まっていない |
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| 13. | 歯磨剤について |
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イ. 使う （歯ブラシにのせる使用量┠┼┼┼┼╂┼┼┼┼┨） ロ. 使わない |
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| 14. | 補助具について |
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イ. 有 （フロス・歯間ブラシ・リンス剤・他 ____） ロ. 無 |
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| 15. | 嗜好品について |
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イ. 有 （ アメ・チョコ・ガム・菓子・お茶類・ジュース類 ドリンク類・酸っぱい物・他__________） ロ. コーヒー・紅茶 （砂糖 : 多・少・無） ハ. 無 |
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| その他 |
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4 歯の治療について
| 1. | 人間の歯は、予防医療（ケア）を定期的にうけ健康を維持増進すれば、ふつうは一生 残せると思う |
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| …イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ | ||
| 2. | 歯周病（シソーノーロー）は年のせいや老化ではなく、自覚症状が殆ど無い病気だか ら、ふつうは、治療を受ければ健康になれると思う |
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| …イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ | ||
| 3. | 歯周病は、顎骨が無くなる身体の病気であり、バイ菌や毒素が血管を通して全身に広 がり、心臓、脳、子宮などの重大な病気を引き起こすと思う |
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| …イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ | ||
| 4. | 歯はくりかえし削れば削るほど、弱くなると思う | |
| …イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ | ||
| 5. | くりかえしを防ぐには、ベストな治療が役立つと思う | |
| …イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ | ||
| 6. | 虫歯は間に合えば、全く削らずに治せる（ムシバの再石灰化という治療 ）と思う | |
| …イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ | ||
| 7. | 歯の神経を抜くととても弱くなり、歯を一生残せない危険があると思う | |
| イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ | ||
| 8. | 予防医療（ケア）を定期的に受けていると、ふつうは虫歯がほとんどできないと思う | |
| …イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ | ||
| 9. | 歯を残すと痴呆（ぼけ）の予防になると思う | |
| …イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ | ||
| 10. | 予防医療（ケア）をふくむ歯科医療が、一生の間、重大な病気を予防できれば、経済 的にも大きな損失を減らせると思う |
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| …イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ | ||
| 11. | 歯の治療や予防医療（ケア）が、一生心身の健康に、大きく影響を与えると思う | |
| …イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ | ||
| その他に気になること …____________________________ |
5 歯科医院について
| 1. | 歯科医院についてどう思いますか？ | |
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… |
イ. 怖い ロ. 不安 ハ. 嫌い ニ. 楽しい ホ. 好き ヘ. 他 _______________ |
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| 2. | 怖いとか、不安や、嫌いになる点はどこですか？ | |
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… |
イ.入口 ロ.受付 ハ.待合室 ニ.診療室内 ホ.治療椅子 ヘ.におい ト.受付の者 チ.補助者 リ.予防担当の歯科衛生士 ヌ.歯科医師 ル.乱雑 ヲ.不潔（室内・器具・人間・治療） ワ.エアー・タービンのキーンという音 カ.治療（雑・乱暴・痛い・簡単すぎ・長持ちしない・時間がかかる・期間が長い） ヨ.設備が悪い タ.選択の余地がない レ.コミュニケーションが足りない ソ.説明が不十分（通院予定・成功の確率・リスク・将来の見とおし・受診者の権利） ツ.削る ネ.抜歯 ナ.神経を抜く ラ.注射 ム.手術 ウ.待たされる イ.無い ノ.治療のくりかえし オ.他____________ |
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| 3. | 歯科医院は、一生に亘る心身の健康に役立つ、大切な役割を持っていると思う | |
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… |
イ. ハイ ロ. イイエ ハ. ワカラナイ | |
| 4. | あなたの理想の歯科医院は？ | |
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… |
イ.清潔第一 ロ.明るい ハ.予約時刻を守る ニ.希望を与えてくれる ホ.会話が弾む ヘ.皆で病人の味方になってくれる ト.隅々まで細かい配慮がしてある チ.エアー・タービンは使わない リ.楽しい ヌ.笑いがあふれている ル.ゆとりがある ヲ. 設備が優れている ワ.優秀でやさしい歯科衛生士がいる カ.優秀な技工士が歯を作る ヨ.応急処置はできるだけすぐにしてくれる タ.計画的診療 ナ.無い その他______________ |
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| 5. | あなたの求めている歯科医師は？ | |
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… |
イ.診断力がある ロ.技術が良い ハ.説明が判りやすい ニ.本当に治してくれる ホ.何度でも話を聞いてくれる ヘ.充分に相談をしたり選択する時間の後で治療を始める ト.できるだけ歯を削らない チ.できるだけ神経を抜かない リ.できるだけ歯を抜かない ヌ.不安や心配事に対して、削る・抜くなどの治療なしに相談だけでも乗ってく れる ル.医院内の管理能力が高い ヲ.一生付き合える ワ. いつも進歩を心がけている カ. タバコは吸わない ヨ.雑談できるゆとりもある タ.安心できる レ. 信頼できる ソ. 黙々と歯を削れば良い ツ. 黙って必要な物を口に入れてくれれば良い ネ.誰でも良い |
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その他のご意見 …________________________________ | |
6 歯科人間ドックについて
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